ほんとうにお困りの方は転院扱いにしません。
しかし、時間と審査、などに時間がかります。
ほんとうにお困りの方は,自由診療安価プロモーション
本日も、転院希望の方など
初診の予約があったのですが
キャンセルがあったので
この方を集中的に診る事ができました。
転院の方は、修復物の料金が違いますが
この方の場合には、一般扱いに
いたします。
転院患者さんのトラブルは手がかかる
診ての通りです。
前歯をセレックで修復したが
何度も、何度も外れるとのことでした。
問診票には、「歯科医に一言」
の欄に今までの経緯を
丁寧に書いてありました。
このような情報は
メールでいただいても
何ら役に立つ物はありません。
実際にお口が、目の前にあって
役にたちます。
セレックトラブルはほとんどが設計が悪い
その次にミリングマシンの精度
修復物の強度がない
がほとんどです。
セレックは有能なシステムです。
しかし、旧型のシステムでは、
熟練することが求められます。
また、精密な修復物は削り出せません。
この方の場合には、覧ての通り
前歯の2本のアンバランスと
噛み合わせの調整が悪く
前歯が強く当たっていまし。
したがって何度も
脱離を繰り返したようです。
今まで使った経費（やり直しも費用がかかったそうです。）
や時間、心労など大変お悩みだったようです。
いくら何でも可哀想です。
患者さんのご許可をいただいたので
特設ページに症例紹介のページ製作と
歯科医師セミナーのスライドに
画像を使用させていただきます。
除去した修復物
縁下まで掘りすぎですが
すでに痛みが出ているとのことです。
土台の黒い部分は
根管内が感染している証拠です。
ピンク色のものは
除去した根管充填ポイントです。
明らかに根管内にデットスペースがあり
根管処置からやり直しです。
根管の状態
根管の様子から、イニシャルトリートメント
に続いてセレック修復物製作？
と思いました。
いずれにせよ根管内をキレイに
しなくてはなりません
根管治療開始
根管内にある物を丁寧に除去します。
この際にはニッケルチタンファイルを
使用します。
ニッケルチタンファイルと
超音波チップで、根管内異物除去
最後にHファイルで引き出して 根内異物除去
本日は先端まで拡大して終わり。
薬物を封入して
今までの修復物は仮歯にしました。
これが初日。二ヶ月後に完成予定です。
以下 ご参考に
治療途中での転院、仮歯のままの放置の場合
治療不備の場合には、時間と手間が掛かります。
歯科医院を何度も転院したり、やりっ放しで放置すると
一般の治療と比較して
とんでもない手間が掛かります。
●●２０１９年より
安価であるとの理由で来院の方が
多数来院なされましたが
手の付けられない状態であったり
時間と手間がとんでもなく掛かる症例に
非常に多く遭遇しました。
困った事例のハードルをあげるために
その場合の価格を設定いたしました。
一般的な地域の相場にあわせて設定しました 。
その理由は下記に多くの事例をご紹介しています。
オールジルコニア
フルジルコニア
（同じものでも呼び方はいろいろあります）
￥96,000
その他の修復物に関しても、
横浜市内の相場で設定します。
●●●●
2日目 当面の目標は痛みを取ること
この方の場合には、何度も、何度もダメで作り直しをしたそうです
同じ歯科医院で、有料で作り直したそうです。
お話をお伺いすると、
同じ歯科医院で何度も製作したとの事ですが、
まずは根尖部・・・・歯の根の先
に病巣があり、鼻腔
のあたりに痛みがあるとの事ですので
これをしっかりやらないと
また痛む確率が高くなります。
何度もクラウンが、外れる原因
噛み合わせさえも調整していないばかりか
極めて設計が悪い
治療途中ですが噛み合わせ調整と
形態修正を試みました。
これが・・・元々の形態でしたが
修正を試みました。
なれていると何でも可能に。かっこよく削りました
お口の中で削りました
ダイレクトに修正です。
いつもの事ですが
前歯の形態修正をすると
顔面のバランスも変わることが
良くあります。
噛み合わせ調整後に起こったこと
起床時の顎の痛みと、頭痛が消えた
とのことです。
今までの画像では
よく分かりませんが、
下顎の前歯に4本の
メタルボンドクラウンが
不幸な事に連結して入っています。
下顎の前歯は極薄にしないと
かなりの厚味があることから
上の歯と強く当たりすぎます。
裏側は薄く、中身が透けて見えます。
通常の前歯の3倍の厚味があります。
不幸な事に、これがすべて連結されて
製作されています。
連結で製作すれば
製作時や、お口の中の調整が
4本やらなくても良いので
手間が省けますが、
トラブル時には
すべてを除去する必要が出てきます。
1本だけ除去を試みても
メタルボンドクラウンの場合には
亀裂が入り、単独では除去が
困難になります。
一般的な前歯との比較
厚さが全く異なります。
下顎の前歯にかぶせ物を作る際には
厚くなってしまうのは
やむないかもしれません。
厚くなった分、上の前歯の裏側と
強く当たるようになり、
前歯を後ろから
強く、前に押し出す事に
なることを注意しなくてはなりません。
これも上顎前歯脱離の原因となります。
一般的な下顎前歯のメタルボンド
このようにかなりの厚さになります。
これを修正するには
連結されたブリッジの除去を
しなくてはなりませんが
切断除去も
患者さん 歯科医師によって
長時間の苦痛を覚悟しなくてはなりません。
（痛いと言う意味ではありません）
人の口の中ですので
他の組織を損傷しないように
慎重に、切断して
行かなくてはなりません。
乱暴な事をすると、
歯が折れたり、唇などを
傷つけるだけではなく
歯が使い物に鳴らなくなります。
今月のブログにも同じような
連結冠除去の症例があります
海外からの人
https://dr-kita.com/wp/blog/1316
３．仮歯を入れなければ、成功する事例はたくさんあります。
初診時 削られ過ぎが明白です
一般的に前歯のセラミックを制作する場合には
歯肉より1.5mmほど深く歯を削り
歯肉の中に埋め込みます。
この場合は明らかに削りすぎ
歯が脱離してそのまま装着できれば
今回の様な問題はありませんが
何度も脱離して、再制作した上に
痛みがあるで根管処置が必要になる症例です。
４．仮歯における障害その1
根管治療が困難になる
脱離した歯のコアの部分を覧れば
感染根管であるのは一目瞭然です。
こういった場合には
根管治療専門医院ではどのように
対応しているのか
私も知りませんが
仮歯を入れながらの
根管処置は、歯をダメにする可能性があります。
感染して黒変した状態に加えて
根管充填のポイントもついています。
根管処置が完全に失敗しています。
５．第2の山は根管充填後
根管治療の締めは根管充填
根管充填は治療した根管に
根管充填剤とポイントを挿入して
根管内の空洞をうめる処置です。
根管充填シーラーの硬化は90分以上
したがって充填直後は
仮歯を装着できません。
仮に装着してもすぐ脱離する可能背が
高く、根管充填を台無しにする可能性があります。
そのことを患者さんに伝えても
仮歯なしに難色を示す人が多く
困りのもです。
当日は歯肉整形までして終わりにしました。
このケースは、午前中に根管充填でしたので
翌日に仮歯が外れたと連絡がありました。
間髪を入れずにファイバーコアの型どり
ファイバーコアの型どりの際には
歯肉をキレイに整形して
型どりをします。
その後やむなく、仮歯を入れました。
歯肉整形も台無しに
歯肉は,とんでもない勢いで増殖します
ファイバーコアの型どり後
またまた仮歯が脱離
整形後の歯肉は異常増殖で
ダメになっています。
ああ,仮歯のおかげで
気を取りな押してもう一度整形
６．今回は、患者さんに自称を説明して
ヒーリングカフ 歯肉安静用のキャップ
を製作して、ファイバーコアも特急で製作して
2日後にファイバーコアを装着します。
何事も経験を積むと応用がききます
。
７．この症例の大きなリスク
いずれ歯間乳頭が消失する可能性も
矢印の部分が歯間乳頭です。
3回以上も歯を作り直しているので
いつも皆様に言ってる事ですが
歯には治療出来る回数が限られています。
この場合には歯がかなり薄くなっていますので
歯が割れるリスクがかなり高くなっています。
また、下顎の前歯にかなり厚味のある
メタルボンドの連結冠があるので
上の前歯を後ろから
ハンマーでたたいているがごとく
破損する可能性もあります。
根管治療の履歴がある場合には
歯の神経がない歯は、生涯無菌には戻りません。
そのために、腫れた、痛んだ といったリスクがあります。
とにかくやるまでやってみます
8.ファイバーコアと咬合審査
模型上で、噛み合わせを審査
模型上なら噛み合わせの確認が容易
根管内の中心を軸に
ファイバーコアを挿入する
ホール(穴）が開いています。
この穴の向いている方向が
本来の歯が生えていた方向です。
歯軸に忠実にファイバーコアを製作
歯列の曲線上に切端の位置が揃いました
この位置が本来この歯があった
位置や方向だと推定できます。
上下顎の模型を重ね合わせると
極めて普通の上下関係でした。
ということは
セレックで製作した
修復物は三次元的な位置が
かなりずれて設計されていた
と判断しても良いと思います。
下顎の前歯植立方向から推測すると
下顔面が若干突出
先端を微妙に削合してありますが
歯頚部の位置関係で判断しています。「
側切歯を横から見ると
右側の側切歯・前から2番目の歯
左側の側切歯
ファイバーコアは、歯軸と同方向ですが
先端を内側に移動させるように
歯冠形成 とは
かぶせ物を作るための形態のことです。
歯冠形成する際に
この噛み合わせだと
あまりトラブルは少ないと思われるのですが
患者さんが、前歯を出して欲しくないと
リクエストされた場合には
内側にずらすことができます。
しかし
内側にずらすのにも限界があるので
きちんとした説明が必要だと思います。
９．ファイバーコアの到着と歯冠形成
ファイナーコアを装着後歯冠形成をして形を整え
周囲の歯肉を最終整形。
その後型どりをして
技工作業に入ります。
片側の歯がやや前にありますが
これは、完成時には
両側が対象となるように
工夫して製作します。
10.やり直しは、何倍もの手間がかかます
基本的な分析をした後はAIに任せます
ジルコニアなどの設計は
デジタルプログラムで行いますが
AI（人工知能）で行いますが
ファイバーコアまでの段階は
アナログで、歯科医が頭の中で
設計図を作り、AIにお任せできるまで
仕上げなくてはなりません。
歯の前後関係や,上下関係を
きちんと修正しなければ
AIも誤った認識で
歯を設計してしまします。
１１．削られてしまうとオリジナルが分からない
AIに任せるまでの過程
ここまでの過程はブログに書きましたが
まとめて2019年特設ページにする予定です。
技工物完成
歯の位置関係は
ファイバコア製作時に検討しました。
また、中心位置や歯の間のすき間
鼓形空隙(こけいくうげき）
などを考慮して設計してあります。
完成 お口の中に装着 初診時と比較のためにこのアングルで
初診時の画像
顔面全体のバランスも良くなりました
下の前歯の形態が良くないのは
4本連結のメタルボンドクラウンで
内側に倒れた形態をしています。
ジルコニアならば、
かなり薄く作れるのですが
連結したメタルボンドクラウンを
除去する際には
かなりの手間と、それなりのリスク。
それに予算の問題もあります。
安価といえども、4本分は大金だと考えます。
機会があれば、下の前歯もやりましょう。
まずは現状で様子観察です！。
大変協力的な患者さんでした 感謝！！
患者さんの、人柄ですべて決まります。
このような、手間と時間がかかる
歯科治療の場合には、
患者さんの人柄により
できる場合と、できない場合の
大きな分岐点があります。
画像の使用をお許しいただき、
ありがとうございます。
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2019年後半より～転院に関して ハードルを高くします。
転院してくる方は、いろいろな理由があると思います。仮歯での来院 治療放置 治療途中 価格が安いから
複数の歯科医院を巡って、元の状態が分からない方
などが考えられます。
しかし、一般の患者さんと比較して
ものすごく時間と手間がかかります。
この場合には「自由診療安価プロモーション」
の除外として、ハードルを高くして
一般価格での取り扱いとなります。
転院の患者さん 料金例 ジルコニアクラウン奥歯 96，000円（安価プロモーションの3倍に設定）
(三倍に設定しても、横浜市内の一般的な歯科医院より安価です）
ほんとうにお困りの方はご相談ください。
状況を見てご相談させていただきます。
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